Phục hồi chức năng rách cơ chóp xoay không có chỉ định phẫu thuật

I. Giải phẫu: Các thành phần của chụp xoay: cơ dưới vai, cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn bé giúp giữ vững khớp ổ chảo-cánh tay

1. Khớp ổ chảo cánh tay:

    * Khớp giữa đầu trên xương cánh tay và hố ổ chảo của xương bả vai.

    * Là một khớp ổ – cầu có tầm vận động lớn nhất trong cơ thể.

    * Các yếu tố làm vững:

          – Tĩnh (static): ổ chảo, sụn viền ổ chảo, bao khớp (lỏng lẻo), dây chằng,

          – Động (dynamic): các cơ, đặc biệt là cơ chóp xoay (rotator cuff). Các thành phần của chóp xoay bao gồm cơ dưới vai, cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn bé giúp giữ vững khớp ổ chảo-cánh tay.

2. Do các cơ co theo một mẫu kết hợp tạo lên lực ép đầu xương cánh tay vào khoang ổ chảo.

    * Các cơ sau chóp xoay (dưới gai, tròn bé) làm vững phía sau

    * Cơ dưới vai làm vững phía trước

    * Đầu dài gân nhị đầu ngăn chỏm xương cánh tay di lệch lên trên và ra trước

    * Cơ trên gai giữ cho xương cánh tay khỏi đi xuống (giữ và dạng khớp vai)

    * Cơ delta và các cơ bả vai-lồng ngực khác giữ xương bả vai để giữ vững khớp ổ chảo-cánh tay.

3. Giải phẫu:

3.1. Cơ trên gai (Supraspinatus)

• Nguyên ủy:  hố trên gai của xương bả vai

• Bám tận: củ lớn xương cánh tay

• Chức năng( động tác): dạng vai

• Thần kinh chi phối:  thần kinh trên bả vai (C5, C6)

3.2. Cơ dưới gai ( Infraspinous)

• Nguyên ủy: hố dưới gai của xương bả vai

• Bám tận: củ lớn xương cánh tay

• Chức năng: xoay ngoài, dạng ngang khớp vai

• Thần kinh chi phối:   dây thần kinh trên vai (C5, C6)

3.3. Cơ dưới vai ( subscapular)

• Nguyên ủy: hố dưới vai của xương bả vai

• Bám tận: củ bé của xương cánh tay

• Chức năng : xoay trong vai

• Thần kinh chi phối:  dây thần kinh dưới bả vai (C5, C6)

3.4.Cơ tròn bé ( Teres Minor)

• Nguyên ủy: bờ ngoài của xương bả vai

• Bám tận: củ lớn xương cánh tay

• Chức năng:  xoay ngoài, dạng ngang khớp vai

• Thần kinh chi phối: dây thần kinh nách (C5, C6)

II. Các test giúp chẩn đoán rách cơ chóp xoay:

1. Mất, giảm trương lực cơ của động tác “empty can”- cơ trên gai:

Có biểu hiện giảm or mất trương lực trong trường hợp đứt, rách một phần gân – cơ trên gai khi bệnh nhân  duỗi khuỷu tay + cánh tay tư thế duỗi, dạng 45 độ rồi thực hiện động tác xoay trong cánh cẳng tay như đang  đổ hết nước trong cốc đang cầm trên tay đó, gồng cơ chống lại lực đối kháng của người khám.

2.  Drop arm test ( cơ trên gai) : khả năng tự nâng cánh cẳng tay trong động tác gấp khớp vai giảm hoặc mất.

3. Test cơ dưới gai và cơ tròn bé: mất kháng trở với động tác cánh tay khép theo thân, cẳng tay vuông góc với cánh tay

4. Cơ dưới vai: cánh tay dọc theo thân, cẳng tay vuông góc với cánh tay phía sau lưng, bệnh nhân đau hoặc không thực hiên được động tác kéo cánh tay ra xa lưng.

III. PHCN với bệnh nhân rách chóp xoay ( rotator cuff) không có chỉ định phẫu thuật:

1.Các động tác cấm trước 12 tuần sau điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật rách chóp xoay: 05 động tác.

• Không dạng khớp vai quá 180 độ trên mặt phẳng ngang, không duỗi khớp vai 45 độ với tư thế cẳng tay vuông góc với cánh tay ở phía lưng ( như tư thế đang gãi lưng). Không cầm đồ vật nặng hay tập với dây thun tư thế empty can.
• Không giữ một tư thế lâu khớp vai ở tư thế gấp 90 độ, dạng 45 độ và khuỷu tay vuông góc với cánh tay trên mặt phẳng ngang.
• Tư thế ngủ: không nằm nghiêng tỳ đè lên vùng vai bị tổn thương.
• Không tập các môn thể thao gây ảnh hưởng đến vùng chóp xoay: tennis, bơi, ném bóng, nâng tạ qua đầu, các động tác vận động tay qua đầu (over head activities) : sơn tường, với….
• Cấm động tác mở ngực, khép hai xương bả vai hay tư thế cánh tay dọc thân mình, cẳng tay vuông góc cánh tay rồi gõ trống.

2. Các tư thế nghỉ đúng:

• Bệnh nhân ngồi, đặt một cái gối ở đùi, tay bên tổn thương đăt trên gối với khuỷu tay hơi gấp.
• Treo tay tư thế gập khuỷu 90 độ với cánh tay.

3. PHCN:

GIAI ĐOẠN I: Tuần 0-4

Những điều cần tránh ( gồm những động tác cấm)

• Tránh những động tác cấm kể cả những vận động không thoải mái hoặc gây đau cho bệnh nhân gồm cả những bại tập theo ROM và các bài tập tăng trương lực cơ.
• Bệnh nhân có thể bị viêm bao hoạt dịch khớp vai nên các bài tập theo ROM hay tăng trương lực cơ tập với tư thế khớp vai không gập, duỗi, dạng…. quá 90 độ.
• Tránh các động tác xoay, dạng khớp vai quá tầm, hoặc gây đau cho bệnh nhân.
• Cấm các bài tập “empty can”- xem trong các động tác cấm.

Vận động vai:

Mục tiêu:  Xoay trong, ngoài khớp vai các góc bằng nhau với cánh tay dạng không quá 90 độ.

Bài tập:  

• Vận động sớm bằng các bài tập con quay Codman ( ngón tay cái của bệnh nhân luôn hướng lên trên, ra trước trong mọi bài tập , luôn tránh động tác empty can).
• Vận động thụ động theo ROM:  Gập, duỗi, xoay trong, xoay ngoài khớp vai không quá 90 độ, ngón cái tay bệnh luôn hướng lên trên, ra trước trong các tư thế tập.
• Các động tác kéo giãn bao khớp chủ động.

•  Không tập các động tác có kháng trở với gập, duỗi, xoay trong, xoay ngoài khớp vai.

• Tập chủ động lần tường theo ROM khớp vai.

Vận động khuỷu tay:  – Tập từ thụ động đến chủ động theo ROM từ 0 – 130 độ.

                                        – Cổ tay xoay sấp, ngửa hết ROM.

Tập tăng trương lực cơ: bóp bóng, sử dụng cánh tay vùng dưới vai để thực hiên các hoạt động sống hàng ngày/ use of the arm for activities of daily living below shoulder level.

Tiêu chuẩn để tiếp tục giai đoạn II:   – Đau giảm.

                                                               – ROM thụ đông tăng.

                                                              – Các hoạt động chức năng theo ROM có tiến triển.

GIAI ĐOẠN II: Tuần 4-8 – Vận động chủ động

              Mục tiêu: cải thiện sức mạnh và đọ dẻo dai của vai.

              Những điều cần tránh: những động tác cấm, tránh nhứng động tác không thoải mai, gây đau cho bệnh nhân gồm cả các bài tập theo ROM và tăng trương lực cơ.

            Vân động khớp vai:  hai vai luôn tư thế ngang bằng nhau trong mọi bài tập.

Giống như giai đoạn 2 trong PHCN sau phẫu thuật chóp xoay vai.

GIAI ĐOẠN III, IV: Tuần 9 trở đi – Các bài tập tăng cường sức mạnh cơ, cải thiện tầm vận động khớp.

Chú ý : những động tác cấm tùy từng bệnh nhân cụ thể  về mức độ tổn thương mà quy định cho đến 12 tuần sau phẫu thuật hoặc điều trị bảo tồn nhằm chống rách, đút thêm cơ, gân cơ chóp xoay vai.

Cải thiện tối đa được dự kiến từ 4-6 tháng.

Dấu hiệu cảnh báo:

• Mất vận động.
• Không thấy tiến triển đặc biệt là khi nâng  hoặc dạng khớp vai.
• Vẫn đau, nhất là đau về đêm.

Những bệnh nhân này cần phải quay lại các bài tập trước đó, có thể yêu cầu thêm thuốc giảm đau, vẫn tiếp tục không tiển triển chuyển sang điều trị phẫu thuật.